Hieronder vult u de gegevens in van uw patiënt en de contactpersoon van uw patiënt. Na het versturen van het ingevulde formulier, ontvangt u een ontvangstbevestiging. Een wijkverpleegkundige van het dichtstbijzijnde Thuiszorg Buurtteam neemt binnen 12 uur contact op met uw patiënt om de zorgindicatie te stellen. Vervolgens zorgt de wijkverpleegkundige ervoor dat uw patiënt binnen 24 uur de zorg krijgt die hij/zij nodig heeft.

Meer weten?

Neem contact op met de medewerkers van de Zorgbalans Indicatielijn: 023 - 89 18 500, of stuur een mail naar indicatie@zorgbalans.nl
  • Gegevens patiënt



  • Contactpersoon patiënt



  • Gegevens huisarts

  • Geaccepteerde bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, word.